GELİŞİMSEL KALÇA DİSPLAZİSİ ve ÇIKIĞINDA TOTAL KAL

[Julio_Iglesias]

Gelişimsel Kalça Displazisi yada çıkığı (GKD,GKÇ) ülkemizde önemli bir sorun olarak hala yerini korumaktadır. Doğum öncesi (prenatal), doğum sırası (perinatal), yada çoğu zaman olduğu gibi doğum sonrasında (postnatal) ortaya çıkan bu patoloji eğer erken teşhis edilip doğru tedavi edilemezse genç erişkin ve ileri yaşlarda kalça ekleminde ikincil (sekonder) dejeneratif osteoartrite yol açmaktadır. Ülkemizde ikincil osteoartrite en fazla neden olan patoloji gelişimsel kalça displazisi yada çıkığıdır. Genç erişkin yada ileri yaşlarda bu hastalığın tedavisinde proksimal femoral osteotomiler, asetabular osteotomiler gibi değişik rekonstrüktif ameliyatlar uygulanmakta ise de fonksiyonel açıdan en tatmin sonuçlar total kalça artroplastisi ile alınmaktadır.
Kalça ekleminin yapısı ve hastalığın patolojisi

Kalça eklemi top-yuva (ball and socket) tarzında bir yapıya sahiptir. Femur başı yuvarlak top şeklinde buna karşılık asetabulum yani femur başının oturduğu yuva ise çorba kasesi şeklindedir. Eklem önden ve arkadan sıkı bir ligamentöz yapıyla çevrilmiştir. Eklem stabilitesi için birinci şart asetabulum ve femur başının normal gelişim yapısını korumasıdır. Eğer asetabulum gelişimi geri kalırsa yani displazik olursa o zaman asetabulum yuvarlak çukur kase şeklinde gelişemiyecek ve düz bir tabak gibi kalacaktır.

Çok sayıda sınıflama olmakla birlikte pratik olması yönünden sık kullanılan sınıflandırma Hartofilakidis ve ark.nın yaptığıdır. Buna göre tip 1 de sadece basit displazi vardır. Femur başı gerçek asetabulumun içerisindedir. Tip 2 (alçak çıkık) de femur başı yalancı asetabulum içerisinde ancak alt dudağı gerçek asetabulumla temas halindedir. Tip 3 (yüksek çıkık) de ise , femur başı yalancı asetabulumda olup gerçek asetabulum ile temas halinde değildir. Gerçek asetabulum hipoplazik ve sığdır. Özellikle anterior duvar olmak üzere superior duvarda yetersizdir. Bu bölgedeki kemik özellikle yüksek kalça çıkıklarında yük almadığından zayıf ve kalitesizdir. Femoral kanal düz ve dar olduğu gibi baş da küçük, retrovert olup boyun kısalmıştır. Trokanter major normale göre daha posterior yerleşimlidir. Aynı şekilde yumuşak dokularda da özelikle adduktorlar ve iliopsoasda gerginlik mevcuttur. Abduktor kol yeterince fonksiyonel değildir. Anatominin bozulması sebebiyle GKD yada GKÇ da total kalça artroplastisi zordur. Cerrahi teknik primer kalça artroplasti uygulamalarına göre pek çok farklılıklar gösterir.

Cerrahi zorluklar


Ameliyat öncesi hastanın klinik ve radyolojik muayenesi detaylı olarak yapılır. Özellikle alt ekstremite eşitsizliği cm cinsinden ölçülür. Tek taraflı tip 2 ve tip 3 çıkıklarda bu durum daha belirgindir.Cerrah çekilen ön-arka grafilerde asetabular kapı yerleştireceği seviyeyi, greft ihtiyacı olup olmayacağını veya özellikle yüksek çıkıklı vakalarda femura yapacağı subtrokanterik osteotomiyi planlamalıdır. Bu hastalar çoğu kez genç hastalar olmalarına rağmen ameliyat öncesi kardiyoloji ve anestezi açısından rutin incelemeleri yapılmalı ve ortalama 2-3 Ünite kan temini sağlanmalıdır.
Tip 1 displazik kalçalarda klasik anterior yada posterior yaklaşımlarla kalça eklemine girilir.Trokanterik osteotominin bu tür vakalarda yeri yoktur. Bu tip kalçalarda dikkat edilmesi gereken aşama asetabulumun yerleştirilmesidir. Kalçanın rotasyon merkezi laterale ve superiora doğru yer değiştirdiğinden asetabulumun buna göre hazırlanması çok önemlidir. Bu sebepten dolayı oyma işlemine küçük oyucularla transvers olarak başlanır ve yeterli derinliğe ulaşıldıktan sonra kapın konması gereken ideal inklinasyon ve anteversiyon açısı ile oyma işlemi tamamlanır. Bu tip kalçalarda kemik grefti kullanılması çoğu kez gerekmemektedir. Femoral taraf; tip 1 displazik kalçalarda teknik açıdan özel bir uygulama gerektirmez. Hastanın yaşına , aktivitesine, kilosuna ve femurun yapısına bağlı olarak çimentolu yada çimentosuz sistemler tercih edilir.

Tip 2 ve Tip 3 çıkıklarda cerrahi teknik Tip 1 kalçalardan daha zordur. Bu tip vakalarda rutin yaklaşımların yanısıra genişletilmiş yaklaşımlar da gerekebilir. Ancak bu tamamen cerrahın seçimine ve tecrübesine bağlıdır. Facia geçildikten sonra kapsül ortaya konur. Baş rezeke edilir, bu aşamada elonge ve hipertrofik olan kapsül takip edilerek gerçek asetabulum bulunur. Daha sonra kapsül rezeke edilir. Obturator foramen de gerçek asetabulumu bulmakta önemli bir referans noktasıdır. Tip 2 alçak çıkıklarda gerçek asetabulum ile yalancı asetabulum birbiriyle temas halinde olmasına karşılık Tip 3 yüksek çıkıklarda iki asetabulumun birbirleriyle temas hali yoktur. Bu bilginin bilinmesi asetabulumun hazırlanması için en önemli aşamadır. Gerçek asetabulum kemik stok açısından en iyi olan bölgedir. Bu nedenle asetabular kap hem biyomekanik açıdan hem de kemik stok açısından gerçek asetabuluma yerleştirilmelidir. Asetabulum son derece sığdır. Özellikle anterior duvarı yetersizdir. Buna karşılık posterior duvar ise daha kalındır. Superior duvar Tip 2 alçak çıkıklarda yalancı asetabulum ile devam etmektedir. Bu nedenle bu tip kalçalarda asetabular kabın konak kemik tarafından örtünmesi bazen yeterli olamıyacağından kemik greftleri gerekecektir. Buna karşılık Tip 3 yüksek çıkıklarda yalancı asetabulum ile gerçek asetabulum arasında kalınca bir kemik köprü vardır. Bu nedenle aseatabulum hazırlanırken bu bölgenin iyi korunması büyük önem taşır.Çünkü yalancı asetabulumun alt kenarı gerçek asetabulumun üst kenarını oluşturmaktadır. Hipoplazi sebebiyle asetabulumun hem çok sığ hemde girişi üçgen şeklinde ve dardır. Yuvarlak oyucunun girebilmesi için öncelikle bir guj yardımıyla kalın olan posterior duvar alınarak hem oyma merkezi daha posteriora alınır hemde giriş oval hale getirilir. Daha sonra küçük oyucularla (38-40 mm) dikkatli bir şekilde asetabulum hazırlanır. Kemik stoğun kaldırabileceği en büyük boy kap (çoğunlukla bu tür vakalarda 40-42-44-46 mm) asetabuluma çimentosuz olarak yerleştirilmelidir. Stabilite açısından vidalı kaplar daha çok tercih sebebidir. Eğer yerleştirilen asetabular kabın konak kemik ile örtünmesi % 70’in altında ise kemik grefti kullanılmalıdır. Eğer konvansiyonel polietilen kullanılacaksa 22 mm baş kullanılmalı, HCLPE(Highly Cross-Linked Polyethylene) kullanılacaksa 28 mm baş tercih edilmelidir.

Bazı vakalarda kap gerçek asetabuluma yerleştirilemez. Yüksek kalça merkezi adı verilen teknikte küçük kap yüksek olarak yani yalancı asetabuluma yerleştirilir. Bu yöntemin avantajı küçük kapın greftsiz olarak konak kemiğe yerleştirilebilmesidir. Ancak bu vakalarda en büyük sorun küçük kap sebebiyle ince polietilen kullanılacağından aşınma sıktır. Bir başka yöntem kotiloplasti olup, gerçek asetabulumun medial duvarı kontrollü olarak oyulduktan sonra kap yerleştirilir. Bu yöntemle ilgili başarılı sonuçlar bildirilmişsede , kapta gevşeme ve protrüzyon ile karşılaşılabilinir. Bunların dışında çimentolu asetabular kaplar, reinforcement halkalar da kullanılmaktadır.

Femoral tarafta boyun kesisi normale göre küçük trokantere daha yakın yapılmış olduğundan bu aşırı boyun anteversiyonu sebebiyle doğabilecek sorunu kısmen azaltacaktır. Subtrokanterik osteotomi yapılmadan önce femurun ön hazırlığı yani başlangıç reamerizasyonu yapılmalıdır. Daha sonra linea asperaedan vastus lateralis adelesi sıyırılarak kemik ortaya konarak 2-2.5 cm lik bir kısaltma yapılır. Daha sonra femoral stem proksimal tarafa başla birlikte takılıp asetabuluma redükte edilir. Protezin alt kısmı ile distal kemik üst üste getirilerek ek yapılacak kısaltma miktarı tesbit edilir ve kısaltılır. Osteotomi transvers,step-cut yada chevron tipi yapılabilmektedir. Rotasyonel stabilite transvers osteotomi yapılanlarda protezin fiksayonu ile primer olarak sağlanırken ,step –cut olanda kesi şekli ile sağlanmaktadır. Osteotomi sebebiyle genellikle çimentosuz stemler tercih edilmelidir. Tamamı poroz kaplı yada üst proksimal kısmı poroz üzeri hidroksiapatit kaplı protezler daha çok kullanılmaktadır. Distal tutulumlu protezler ise genellikle tercih edilmezler ,çünki osteotomi sebebiye proksimal fragmanda migrasyon ve kaynamama sık görülmektedir. Uzatma miktarı 4 cm yi geçmemelidir. Daha fazla olan uzatmalarda siyatik sinir lezyonu çıkma olasılığı yükselir. Posterior yaklaşımla yapılan kalçalarda sinirin direkt izolasyonu ve gerginliğinin palpe edilmesi mümkün iken anterior yada lateral yaklaşımlarda buna imkan bulunmamaktadır. Bu vakalarda ise SSEP yada uyandırma testi imkan varsa kullanılmalıdır.




Sonuç:
Gelişimsel Kalça displazisi veya çıkığına bağlı gelişen sekonder dejeneratif osteoartritli hastalarda temel şikayet ağrı, hareket kısıtlılığı ve kısalığa bağlı fonksiyon kaybıdır. Ancak bu hastalarda ameliyat endikasyonunu koyduran temel şikayet ağrıdır. Genellikle daha genç ve aktif hasta grubu olmaları sebebiyle bu hastalarda artroplasti dışı diğer tedavi seçenekleri uygulanabilirsede , cerrahi zorlukları olmasına rağmen total kalça artroplastisi ile daha başarılı klinik ve fonksiyonel sonuçlar alınmaktadır. Bu hastalar ameliyat öncesi çok iyi bilgilendirilmelidir. Yaş gruplarının genç olması sebebiyle karşılaşabilecekleri sorunlar, kısaltma osteotomisi ve bacak eşitsizliği mutlak suretle anlatılmalıdır. Şayet iyi bir cerrahi teknik doğru endikasyonla kullanılırsa bu tip artroplasti uygulamalarının sağ kalım süreleri primer artroplasti uygulamalarına eşittir.

Prof.Dr. Bülent ERDEMLİ